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Antécédents médicaux

Maladies, Conditions et Blessures

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Inconforts et problèmes

Au cours de la dernière année, avez-vous vécu l'une des situations suivantes (cochez tout ce qui s'applique):

Problèmes cardiovasculaires

Avez-vous déjà eu l'une des situations suivantes (cochez tout ce qui s'applique):

Historique familial

Sélectionnez si l'un de vos parents biologiques ou grands-parents avait l'une de ces conditions (cochez tout ce qui s'applique):

Médicaments prescrits

Énumérez tous les médicaments actuels et indiquez comment vous les prenez:

Nom du médicament / Dose Ajouter/ Enlever
Chirurgies antérieures et dates

Indiquez la nature et la date de toutes les chirurgies que vous avez subies:

Nature de la chirurgieDate de la chirurgie Ajouter/ Enlever
Détails supplémentaires

Indiquez d'autres détails qui seraient utiles à votre spécialiste pour comprendre vos besoins:

Vous pouvez modifier ces informations à tout moment en utilisant le lien "Informations médicales" localisé dans votre courriel de bienvenue. Tous accès à ces informations sont contrôlés et vous recevrez une notification à chaque fois que vous accédez à ces informations médicales.

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