Réservez avec Manulife EHC

Prenez rendez-vous

99.00+ taxe $

Consultation pour la douleur

Les frais ne seront facturés qu'à la fin de votre session. Phzio tentera de collecter le paiement directement auprès de votre assureur à condition que vous entrez les détails valides de votre police d'assurance.

Votre emplacement a été détecté comme :

Veuillez confirmer l'admissibilité avec votre police d'assurance concernant la couverture de ce service

Où êtes-vous situé?

Heure actuelle est:
Les choix vont s'actualiser dans

Veuillez compléter tous les détails ci-dessous

Prénom

Nom de famille

Nom manquant ou invalide

Date de naissance

Date de naissance manquante

Courriel électronique

Courriel manquant ou invalide

Numéro de portable

Numéro de téléphone manquant

Envoyer des rappels de rendez-vous

J'ai lu et accepté les Conditions d'utilisation

Veuillez accepter les conditions d'utilisation

Enregistrer un moyen de payer

Le Pain Consult est de 99.00 $. Aucun frais n'est prélevé pour le moment, jusqu'à ce que la session soit terminée. Si nous ne pouvons pas facturer directement votre assurance ou si un ticket modérateur est requis, nous utiliserons ces informations pour collecter le paiement.

Réservation confirmée

Nous avons effectué une capture sécurisée de votre option de paiement. Vous ne serez facturé qu'à la fin de votre visite avec votre fournisseur.

Les étapes suivantes sont recommandées pour s'assurer que votre fournisseur ait le plus d'informations possible pour vous fournir des soins efficaces.

Nous vous recommandons vivement de suivre les prochaines étapes et cela ne devrait vous prendre que quelques minutes.

Sexe

S'il vous plaît indiquer le sexe

Préférence de langue

Veuillez indiquer votre préférence linguistique

Adresse

Adresse (Ligne 2)

Ville

Province

Code postal

Information d'urgence

Nom à contacter en cas d'urgence

Contact d'urgence manquant

Numéro d'urgence

Numéro de téléphone du contact d'urgence manquant ou invalide

Informations supplémentaires: Manulife EHC

Compagnie d'assurance

Numéro de police

Numéro d'identification Manuvie

Relation avec le titulaire primaire

Nom complet du titulaire de la police d'assurance

Date de naissance du détenteur de la police d'assurance

Déplacez le cercle dans la zone affectée

Inclure une image de profil

Vous pouvez ignorer cette étape, mais cela aide votre fournisseur avec l'identification en session.

Antécédents médicaux

Historique familial

Sélectionnez si l'un de vos parents biologiques ou grands-parents avait l'une de ces conditions (cochez tout ce qui s'applique):

Arthrite

Ostéoporose

Accident vasculaire cérébral

Maladie thyroïdienne

Diabète

Cancer

Psychologique

Hypertension

Maladies cardiaques

Médicaments prescrits

Énumérez tous les médicaments actuels et indiquez comment vous les prenez:

Nom du médicament / Dose	Ajouter/ Enlever

Chirurgies antérieures et dates

Indiquez la nature et la date de toutes les chirurgies que vous avez subies:

Nature de la chirurgie	Date de la chirurgie	Ajouter/ Enlever

Détails supplémentaires

Indiquez d'autres détails qui seraient utiles à votre spécialiste pour comprendre vos besoins:

Vous pouvez modifier ces informations à tout moment en utilisant le lien "Informations médicales" localisé dans votre courriel de bienvenue. Tous accès à ces informations sont contrôlés et vous recevrez une notification à chaque fois que vous accédez à ces informations médicales.

Connectez-vous avec votre téléphone, tablette ou ordinateur. Vous devriez recevoir un courriel avec les détails de votre rendez-vous. Vous recevrez un rappel par courriel et SMS pour accéder à la session, le jour de votre rendez-vous.

Visitez Phzio.com