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Les étapes suivantes sont recommandées pour s'assurer que votre fournisseur ait le plus d'informations possible pour vous fournir des soins efficaces.

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Sexe

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Adresse

Adresse (Ligne 2)

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Information d'urgence

Nom à contacter en cas d'urgence

Contact d'urgence manquant

Numéro d'urgence

Numéro de téléphone du contact d'urgence manquant ou invalide

Informations supplémentaires: MMC corp

Compagnie d'assurance

Numéro de police

ID membres

Relation avec le titulaire primaire

Titulaire de la police Nom complet

Date de naissance du titulaire de police

Déplacez le cercle dans la zone affectée

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Vous pouvez ignorer cette étape, mais cela aide votre fournisseur avec l'identification en session.

Antécédents médicaux

Historique familial

Sélectionnez si l'un de vos parents biologiques ou grands-parents avait l'une de ces conditions (cochez tout ce qui s'applique):

Arthrite

Ostéoporose

Accident vasculaire cérébral

Maladie thyroïdienne

Diabète

Cancer

Psychologique

Hypertension

Cardiopathie

Médicaments prescrits

Énumérez tous les médicaments actuels et indiquez comment vous les prenez:

Nom du médicament / Dose	Ajouter enlever

Chirurgies antérieures et dates

Indiquez la nature et la date de toutes les chirurgies que vous avez subies:

Nature de la chirurgie	Date de la chirurgie	Ajouter enlever

Détails supplémentaires

Indiquez d'autres détails qui seraient utiles à votre spécialiste pour comprendre vos besoins:

Vous pouvez modifier ces informations à tout moment en utilisant le lien "Informations médicales" localisé dans votre courriel de bienvenue. Tous accès à ces informations sont contrôlés et vous recevrez une notification à chaque fois que vous accédez à ces informations médicales.

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